一般社団法人福島県社会福祉士会報酬・交通費請求書
氏　名		
研修名/会議名		
日　時	令和　　年　　月　　　日（　）　　　時　　　分　〜　　　時　　分	
会　場		
＜交通手段＞
□自家用車　　　　□その他（　　　　　　　）

＜往路＞　　区間距離数      　　　Km　　　　　※ガソリン代（1㎞＝30円）

　　出発地地名/施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

到着地地名/施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＜復路＞　　区間距離数      　　　Km

出発地地名/施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

到着地地名/施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＜高速道路利用＞　有　　・　　無　
※高速道路利用証明書のご提出をお願いします。（裏面にのり付けしてください）
　   往路　　　　　　　　I･C ～ 　　　 　　   I･C   料金　　　　　　　

     復路　　　　　　　　I･C ～ 　　　 　　   I･C   料金　　　　　　　

＜変更＞　振込先口座番号・自宅住所に変更がございましたら 以下の内容をご記入ください。	
□振込先口座番号	
 取  引  先
 金融機関名		 支店名		
種　別　　　（　普通　・　当座　）	フリガナ
 氏　名	
	
口 座 番 号				
□自宅住所　	
新　住　所　〒	
自宅住所を変更される方は、事務局へ変更届のご提出をお願いします。
※変更届は福島県社会福祉士会 ホームページの
「各種ダウンロード」に様式がございます。	【以下のQRコードからも様式をダウンロードできます】